Ricostruzione mammaria con lipostruttura - dott. Mauro Schiavon - Dott. Mauro Schiavon

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DOTT. MAURO SCHIAVON
Specialista in Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
Specialista in Chirurgia della Mano
RICOSTRUZIONE DELLA MAMMELLA CON LIPOSTRUTTURA O LIPOFILLING
Metodologia che prevede l'utilizzo del proprio grasso per la ricostruzione mammariaIn tempi molto recenti è comparsa un’ulteriore metodica ricostruttiva che prevede il trasferimento di grasso libero, prelevato con un apposito apparecchio (simile a quello usato per la lipoaspirazione) da altre aree del corpo della stessa paziente, opportunamente trattato, e reiniettato nella sede della mammella da ricostruire.
La ricostruzione mammaria con lipostruttura (o lipofilling) utilizza proprio il grasso prelevato da varie sedi corporee con speciali cannule e trasferito in sede mammaria dove viene inserito utilizzando altre cannule.
In ambito mammario, oltre che per la ricostruzione totale della mammella, la lipostruttura viene usata anche per:
  • il riempimento di aree atrofiche o depresse, anche cicatriziali a seguito di ricostruzione mammaria dopo mastectomia
  • fibrosi tessutali presenti dopo chirurgia conservativa mammaria (post-quadrantectomia)
I vantaggi della ricostruzione con lipostruttura sono i seguenti:
  • il grasso trasferito una volta attecchito permane tutta la vita;
  • non esiste la possibilità di sviluppare allergie;
  • il risultato è abbastanza naturale;
  • migliora la qualità dei tessuti post-radioterapia.

INDICAZIONI DELLA LIPOSTRUTTURA NELLA RICOSTRUZIONE MAMMARIA
  1. Può garantire la ricostruzione totale del seno dopo mastectomia. È opportuno sottolineare che sono necessari più interventi a distanza di alcuni mesi con un iter ricostruttivo che, anche in caso di mammelle di piccolo volume, è piuttosto lungo e risulta impossibile prevedere il numero di interventi necessari;
  2. Può essere molto utile come integrazione e complemento della ricostruzione mammaria con protesi andando ad aumentare lo spessore del tessuto sottocutaneo contribuendo così a rendere meno evidente la protesi stessa. Contribuisce a rendere meno visibile la protesi nei quadranti superiori riducendo il cosiddetto "wrikling" e può rendere più morbida la capsula periprotesica riducendo la contrattura capsulare e attenuando talvolta anche il dolore;
  3. Può essere utilizzata per reintegrare i volumi eventualmente deficitari dopo ricostruzioni con lembi autologhi prelevati dalla regione addominale o dalle cosce;
  4. Può essere utilizzata per reintegrare i volumi mancanti in caso di quadrantectomie;
  5. Può essere utilizzata per aumentare il seno ipoplastico controlaterale in alternativa alla mastoplastica additiva con protesi per migliorare la simmetria della ricostruzione.
Nel tessuto adiposo, come nel midollo osseo, sono presenti, accanto agli adipociti, delle cellule staminali totipotenti che hanno la possibilità di differenziarsi in cellule di diversi tessuti. Quando si esegue un trattamento di lipostruttura o trapianto di grasso, si trasferiscono anche altre cellule.
Le cellule staminali trasferite stimolano la formazione di nuovi vasi capillari (neoangiogenesi) contribuendo ad un migliore trofismo locale dell'area dove si è eseguito il trapianto. La lipostruttura, intesa pertanto come trasferimento di cellule adipose, ma anche di cellule staminali, ha diversi obiettivi e potenzialità: riempimento, ristrutturazione ed anche rigenerazione.
Il riempimento è dimostrato dall'incremento volumetrico, la ristrutturazione e la rigenerazione sono evidenziati dai miglioramenti della qualità dei tessuti cutanei e sottocutanei evidenti soprattutto in caso di trattamento di tessuti scarsamente irrorati come aree ulcerate, radiodermiti (come conseguenza della Radioterapia post quadrantectomia), radionecrosi e cicatrici di vario tipo.
Alcuni aspetti biologici del trasferimento di tessuto adiposo non sono però del tutto conosciute e controllabili e questo comporta attualmente l'incapacità di stabilire quale sarà l'esatto volume residuo dopo il trasferimento di un determinato quantitativo di grasso e di conseguenza quale sarà l'effetto di riempimento ottenuto con un singolo intervento di lipostruttura. Pur con questi limiti la lipostruttura ha enormi potenzialità applicative nella chirurgia plastica ed in quella della mammella in particolare.
Si è discusso molto a livello scientifico sul rischio che la lipostruttura può determinare in termini di recidiva di malattia (rischio oncogenetico determinato dalle cellule totipotenti che in un territorio “ex-oncologico” potrebbero riaccendere la malattia). Allo stato attuale in letteratura non vi sono evidenze scientifiche che supportino tali teorie, anzi questa tecnica non è stata associata ad un aumentato rischio oncogenetico sia in termini di nuova neoplasia che di recidiva della primitiva.
Altra problematica molto discussa era legata al fatto che gli artefatti cicatriziali intramammari dovuti ad esempio ad aree di liponecrosi, potessero in qualche modo essere confusi con la presenza di ulteriori focolai di neoplasia mammaria (calcificazioni). Anche questo punto è stato superato e non vi è rilevanza in letteratura che gli artefatti dovuti alla tecnica chirurgica su esposta possano in qualche modo confondere un radiologo esperto nella diagnosi di una malattia primitiva.

MODALITA' DI ESECUZIONE DELL'INTERVENTO DI RICOSTRUZIONE CON LIPOSTRUTTURA
Il grasso è prelevato con speciali cannule dalle aree di accumulo del corpo (superficie esterna delle cosce, addome e fianchi, ginocchia, etc.) come in una lipoaspirazione, e reinserito nell’area mammaria sempre con piccole cannule. L’intervento può essere effettuato in anestesia locale e sedazione o in anestesia generale e può richiedere un ricovero giornaliero (day-Surgery) o di 1-2 giorni. Il grasso prelevato viene liberato dai liquidi e concentrato per migliorare le possibilità di attecchimento.
L'inserimento nell’area mammaria è effettuato con un cannule molto sottili montate su siringa per distribuire il grasso in maniera uniforme in tunnels multipli e multidirezionali, per consentire un buon contatto tra il grasso trasferito e il tessuto sano circostante in grado di fornire il supporto vascolare necessario al grasso impiantato. Mediamente solo circa il 40-60% del grasso trasferito attecchisce e pertanto sono necessari diversi interventi (da effettuarsi a distanza di circa 3-4 mesi) per raggiungere il volume desiderato.
L'attecchimento del grasso nella mammella dipende dalla qualità di grasso trapiantato, dal numero di cellule staminali presenti, dalla modalità di inserimento e dalla vascolarizzazione del tessuto mammario. Il risultato del trapianto è da considerarsi definitivo dopo circa 3/4 mesi.
 
UTILIZZO DELLA PRESSIONE NEGATIVA ESTERNA NELLA RICOSTRUZIONE TOTALE DELLA MAMMELLA CON LIPOSTRUTTURA
Nella ricostruzione totale della mammella con gli innesti adiposi si è dimostrato utile un dispositivo esterno da applicare sulla mammella. Esso consiste in una coppa di materiale rigido dotato di un bordo in morbido silicone che appoggia sulla pelle (figura sotto). Il tutto viene mantenuto in sede con un apposito reggiseno.
          
Un piccolo processore computerizzato a batteria permette di ottenere e conservare dentro le coppe una pressione negativa di circa 20/25 mmHg. Grazie alla pressione negativa che si viene a creare all'interno delle coppe, infatti, i tessuti mammari sono soggetti ad una tensione prolungata e tridimensionale: in risposta agli stress meccanici aumenta lo spazio in cui iniettare il grasso, permettendo di incrementare la quantità di cellule adipose trapiantabile.
Inoltre, si forma edema locale che aumenta la vascolarizzazione, con conseguente miglioramento dell'attecchimento degli adipociti impiantati tramite la lipostruttura. Indossare questo speciale dispositivo prima di un intervento permette di preparare i tessuti a ricevere le cellule adipose e indossarlo nel post-operatorio permette di migliorare l'attecchimento del grasso innestato.
Il sistema il cui nome è “Brava” deve essere indossato sia prima che dopo l'intervento. Esistono diversi protocolli di utilizzo del reggiseno Brava. Il più utilizzato prevede che il dispositivo venga indossato per 3 settimane prima dell'intervento: i primi 17 giorni deve essere indossato per 10 ore al giorno, gli ultimi 3 giorni prima dell'intervento di lipostruttura del seno per 24 ore al giorno. Dopo l'intervento chirurgico il Brava System deve essere indossato 10 ore al giorno per 45 giorni.

ESPANSIONE INVERSA
Dopo la mastectomia è necessario ricreare il solco sottomammario e del tessuto in grado di accogliere il grasso trapiantato. La tecnica dell'espansione inversa consiste nell'inserire un espansore mammario classico (un palloncino vuoto che attraverso una valvola viene riempito dall’esterno).

Dopo la mastectomia questo "palloncino" è riempito periodicamente fino a raggiungere l'espansione desiderata (esattamente lo stesso procedimento della tecnica tradizionale con espansore-protesi). Una volta raggiunta l'espansione voluta, nel corso degli interventi di lipostruttura, l'espansore viene progressivamente svuotato e viene introdotto lo stesso quantitativo di grasso sottocute.
Ogni 3-4 mesi si esegue un ulteriore intervento analogo al precedente. Questi interventi si ripetono fino al raggiungimento del volume necessario. Naturalmente più è grande la mammella da ricostruire più sedute chirurgiche saranno necessarie per raggiungere il risultato definitivo. In alcuni casi si può ridurre la mammella contro laterale per migliorare la simmetria mammaria.
Altre volte si potrà introdurre una piccola protesi mammaria, al di sotto del tessuto adiposo ottenuto con gli interventi di lipostruttura. Questo ci consentirà di guadagnare più rapidamente il volume desiderato della mammella. Questa particolare tecnica prende il nome di Ricostruzione Mammaria Mista ed è possibile solo in casi selezionati.

DECORSO POST-OPERATORIO
Nel periodo post-operatorio potrà essere avvertito in regione pettorale e nell’area sottoposta alla lipoaspirazione un certo dolore, controllabile con comuni analgesici, che regredirà nel giro di pochi giorni.
Dovrà essere indossato, dopo circa 7 gg dall’intervento chirurgico, un apposito reggiseno prescritto dal Chirurgo che dovrà essere acquistato prima del ricovero in ospedale. Esso sarà utilizzato di giorno per circa 45 giorni allo scopo di sostenere l’impianto di tessuto adiposo.
Inoltre si dovrà indossare per un mese una guaina elastocompressiva a livello degli arti inferiori/addome al fine di garantire un miglior ritorno elastico della cute nell’area ove è stata effettuata la lipoaspirazione, in modo da limitare al minimo le possibili irregolarità dovute all’intervento stesso. La prima settimana post intervento tale guaina non deve essere mai rimossa, successivamente potrà essere tolta per effettuare la doccia e poi riposizionata.
Per alcuni giorni dopo l’intervento può rendersi necessaria la prosecuzione della terapia antibiotica. Per la prevenzione dell’embolia polmonare, qualora l’intervento venga effettuato in anestesia generale, viene solitamente prescritta una profilassi con eparine a basso peso molecolare che solitamente inizia subito dopo l’intervento e viene proseguita per 3-4 settimane.
La dimissione avviene generalmente il giorno dopo l’intervento in caso di ricovero oppure nella serata stessa in caso di Day Surgery.
Per i primi tre-quattro giorni post-operatori è raccomandato il riposo, con particolare attenzione a non utilizzare i muscoli pettorali (ad esempio non forzare sulle braccia per alzarsi dal letto, non sollevare pesi). A letto è bene riposare con il busto rialzato. Non indossare indumenti che possano comprimere l’area mammaria sottoposta a lipostruttura. Dovrà inoltre essere evitato il fumo: colpi di tosse in questo periodo potrebbero indurre sanguinamenti a livello delle parti operate.
Per la prima settimana dovrà essere evitata la guida di veicoli. I punti di sutura, se presenti, verranno rimossi 7-10 giorni dopo l'intervento. La prima doccia di pulizia completa potrà essere praticata solo dopo tale periodo.
Per le prime 2 settimane dovranno essere evitati ampi movimenti con le braccia, il sollevamento di pesi e l'attività sessuale, che potrà essere ripresa con cautela dopo tale periodo. Per circa 2 mesi deve essere evitata l’attività fisica.

PRECAUZIONI
Dopo la rimozione dei punti potrà essere ripresa l'attività lavorativa. Per almeno due mesi dovrà essere evitato ogni tipo di attività sportiva e l'esposizione diretta al sole o ad eccessive fonti di calore (es. sauna, lettino abbronzante, ecc). Durante tale periodo, inoltre, dovrà essere evitata la posizione prona ("a pancia in giù"). Si raccomanda di segnalare sempre che la ricostruzione mammaria è stata effettuata con tecnica di lipostruttura all’atto della mammografia.

COMPLICANZE DELL'INTERVENTO DI LIPOSTRUTTURA
In seguito all'intervento è possibile che si manifestino complicanze di vario tipo, tra cui:
ANESTESIOLOGICHE
  • complicazioni generali legate all’anestesia trattate durante l’incontro con il Medico Anestesista.
CHIRURGICHE GENERALI
  • ematomi/ecchimosi, conseguenza transitoria ed inevitabile del trattamento, che scompaiono dopo pochi giorni. Talora può residuare una iperpigmentazione;
  • pneumotorace (0,2%);
  • edema (gonfiore) postoperatorio delle zone trattate che si risolve entro 15-30 giorni, anche se in qualche zona trattata può persistere più a lungo;
  • pigmentazione delle aree cutanee trattate (è consigliabile evitare l’esposizione solare diretta per almeno 4 mesi);
  • irregolarità della superficie cutanea sia nell’area di prelievo che di inserimento;
  • liponecrosi del tessuto adiposo infiltrato o formazione di cisti oleose (la prima evenienza si manifesta circa nel 3-10% dei casi, mentre la seconda in circa 15% dei casi);
  • possibile ritardo di guarigione delle ferite, più frequente in presenza di fattori di rischio quali tabagismo e diabete;
  • cattiva qualità delle cicatrici esito delle piccole incisioni necessarie per il prelievo ed il trasferimento del grasso;
  • impossibilità di garantire un attecchimento completo degli adipociti trapiantati;
  • ogni intervento chirurgico può comportare morte, embolia, lesioni nervose (paralisi, paresi, parestesie), infezioni locali e generalizzate, emorragie che nell’immediato post-operatorio possono comportare un reintervento per una revisione dell’emostasi.
CHIRURGICHE SPECIFICHE
  • possibile necessità di effettuare successivi ulteriori interventi, qualora necessari;
  • l’entità del risultato (che sarà proporzionato sia alla qualità dei tessuti che alla conformazione e alle condizioni antecedenti all’intervento) potrebbe non essere quello atteso dalla paziente concordato durante le visite precedenti.
A cura del dott. Mauro Schiavon, chirurgo plastico ed estetico
Opera a Udine presso il Policlinico "Città di Udine"
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