DOTT. MAURO SCHIAVON
Specialista in Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
Specialista in Chirurgia della Mano
Specialista in Chirurgia della Mano
RICOSTRUZIONE DELLA MAMMELLA
PERCHE' RICOSTRUIRE UNA MAMMELLA?
I progressi della chirurgia e le nuove tecnologie nel campo dei biomateriali consentono oggi di ricostruire con risultati confortanti le mammelle operate. La ricostruzione offre un miglioramento della qualità di vita non solo dal punto di vista psicologico, ma anche fisico evitando le modificazioni della colonna dorsale e lombare che in certi casi sono state descritte comparire in seguito ad una mastectomia.La mammella non è solo l’organo deputato all’allattamento, ma è stata da sempre considerata il simbolo stesso della femminilità. È importante, quindi, che l’aspetto corporeo menomato dalla malattia venga ripristinato al più presto possibile. È dimostrato che non esistono controindicazioni di alcun tipo alla ricostruzione nella grandissima maggioranza dei casi. Essa non interferisce né con l’andamento della malattia né con le eventuali terapie oncologiche.
Se al momento della diagnosi, come è naturale, la donna è preoccupata solamente, o soprattutto, per la presenza del tumore, dopo l’esecuzione dell’intervento demolitivo essa sarà profondamente addolorata per la menomazione subita. È, quindi, importante che venga rassicurata dal fatto che il processo di ricostruzione è già stato avviato o comunque può essere iniziato.
IN CHE MOMENTO RICOSTRUIRE LA MAMMELLA?
Una volta si attendevano almeno cinque anni prima di ricostruire la mammella asportata perché non c’era modo di essere sicuri di avere rimosso tutta la malattia. Oggi, con i progressi della chirurgia e con la possibilità di valutare al microscopio la radicalità dell’asportazione chirurgica, il consiglio è di ricostruire il più presto possibile. Infatti, come già detto, la ricostruzione non interferisce né con l’evoluzione del tumore né con le eventuali terapie da intraprendere dopo l’intervento chirurgico, né con la possibilità di evidenziare in tempi rapidissimi un’eventuale ripresa della malattia.
La procedura ideale è la ricostruzione immediata iniziata cioè al momento stesso della mastectomia. Se, per vari motivi, la ricostruzione non viene eseguita nel corso dello stesso intervento di asportazione della mammella, si parla di ricostruzione differita. In ogni caso, non è mai troppo tardi per procedere ad una ricostruzione mammaria.
COME SI ESEGUE LA RICOSTRUZIONE DELLA MAMMELLA?
Deve essere chiaro alla paziente che non sarà mai possibile riavere esattamente il seno che le è stato tolto, nè cancellare le cicatrici derivanti dall’intervento chirurgico demolitivo. L’obiettivo del Chirurgo Plastico Ricostruttivo è di ottenere la migliore simmetria tra la mammella ricostruita e quella conservata, con il minor danno possibile per la paziente sia in termini di esiti cicatriziali che di sofferenze.
Non esiste una metodica di ricostruzione in assoluto migliore delle altre e, quindi, consigliabile in tutti i casi. Sono numerosi infatti i parametri di cui il Chirurgo Ricostruttivo deve tener conto al momento della scelta della tecnica più idonea:
- Tipo di mastectomia eseguita. È diverso progettare una ricostruzione in caso di mastectomia semplice o radicale modificata (asportazione dell’intera mammella comprendente cute, areola e capezzolo e ghiandola), o mastectomia con risparmio del complesso areola-capezzolo (CAC), o mastectomia con asportazione del CAC ma risparmio di cute o mastectomia con riduzione di cute.
- Tipo costituzionale della paziente. Lo spessore del pannicolo adiposo sottocutaneo ed il trofismo muscolare giocano un ruolo molto importante nella scelta della tecnica di ricostruzione.
- Forma e dimensioni della mammella controlaterale. Essendo la simmetria l’obiettivo principale della ricostruzione, è fondamentale conoscere quali tecniche siano più idonee a riprodurre una mammella di forma e dimensioni simili a quelle del lato opposto.
- Altre caratteristiche proprie della paziente. Tra queste l’atteggiamento mentale (se sia più predisposta ad una ricostruzione in un unico tempo o se accetti più interventi), la distanza tra domicilio e ambiente ospedaliero (importante in caso di uso di espansori cutanei), la presenza di eventuali malattie intercorrenti, pregressi interventi chirurgici in aree possibili donatrici di lembi, la dedizione al fumo, ecc.
- Terapie adiuvanti successive all’atto chirurgico demolitivo. Specialmente la necessità di un trattamento radiante può rendere meno opportuno l’impiego di certe tecniche ricostruttive a favore di altre.
- Il desiderio della paziente.
Non può quindi esistere una tecnica valida per tutte le pazienti. Per ogni donna deve essere individuata la procedura più appropriata.
Nella scelta intervengono la sensibilità e l’esperienza del chirurgo - che deve essere in grado di eseguire tutte le tecniche ricostruttive per non forzare la scelta della paziente dirigendola sempre nella direzione della procedura a lui nota - e la psicologia della donna, alla quale deve essere fornita una corretta informazione su tutte le possibilità offerte dalla moderna Chirurgia Plastica, evidenziandone pregi, difetti e rischi.
Le tecniche di ricostruzione possono essere distinte in due grandi gruppi:
- tecniche che prevedono l’uso di materiali protesici;
- tecniche che fanno uso esclusivo di tessuti propri della paziente prelevati da zone diverse da quella mammaria.
RICOSTRUZIONE DEL COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO (C.A.C.)
L’ultimo atto della ricostruzione mammaria è ricreare il complesso areola-capezzolo (C.A.C.). L'intervento, generalmente, si esegue dopo alcuni mesi dal termine della ricostruzione per permettere un assestamento definitivo della neo-mammella.
Molteplici sono le tecniche ideate per raggiungere lo scopo: l’areola può essere formata da cute dell’areola controlaterale, se questa è sufficientemente grande, trapiantata in forma spirale; da tessuto delle grandi labbra o inguinale per sfruttarne la maggiore pigmentazione o, più semplicemente e frequentemente, può essere tatuata direttamente sulla neo-mammella nella forma e dimensione desiderata.
Tutte queste metodiche presentano lo stesso difetto, consistente nella progressiva depigmentazione con il passare degli anni. Il capezzolo può essere ricostruito con un trapianto di una parte del controlaterale o può essere costruito con lembi locali di varia foggia opportunamente modellati.
Nei 4-6 mesi successi all’intervento sarà necessario utilizzare un paracapezzolo in silicone per evitare ogni pressione sul nuovo capezzolo. Nonostante ciò la proiezione del capezzolo diminuisce nei primi dodici mesi anche di oltre la metà della proiezione originaria.
COSA ASPETTARSI DALL’INTERVENTO RICOSTRUTTIVO?
Qualunque sia la metodica ricostruttiva adottata deve essere chiaro che non sarà mai possibile ricostruire esattamente la mammella asportata, né eliminare le cicatrici delle incisioni praticate.
Grazie al continuo miglioramento delle tecniche chirurgiche e dei materiali protesici è comunque possibile ottenere mediamente un risultato piuttosto soddisfacente, sia in termini di forma della mammella ricostruita sia in termini di posizione. E’ importante che ciò si verifichi sia a paziente vestita, sia a paziente in costume, sia a paziente svestita completamente.
Il maggior beneficio della ricostruzione per la paziente deve essere psicologico, permettendole di dimenticare con il tempo la mutilazione subita e, quindi, la malattia di base. Ciò sarà possibile solo se la stigmata dell’intervento chirurgico, cioè la sua conseguenza nell’aspetto della donna, sarà minimo anche a paziente spogliata come è spesso nella vita di tutti i giorni.
La meta da raggiungere, per il Chirurgo Ricostruttivo, fare in modo che la paziente non ricordi gli interventi ogniqualvolta si guarda allo specchio. Spesso ciò si realizza solo con un “ritocco” anche a carico della mammella controlaterale.
IL SENO CONTROLATERALE
L’obiettivo primario della ricostruzione, come si è detto, è l’ottenimento di una simmetria tra le mammelle. In una certa percentuale di casi, per ottenere una buona simmetria, è necessario correggere la mammella controlaterale che si può presentare di dimensioni, forma o posizione un po’ diverse da quella ricostruita o semplicemente di forma poco attraente, non gradita alla paziente e spesso difficile da riprodurre durante la ricostruzione.
Poiché comunque di interesse primario risulta il problema oncologico, è necessario escludere prioritariamente, con opportuni accertamenti, il sospetto di una bilateralità della neoplasia. Allo stesso modo si cerca di dissuadere dall’intervento le pazienti ad alto rischio di comparsa di neoplasia bilaterale (età molto giovane di insorgenza del cancro, neoplasia multifocale, carcinoma lobulare, parenti di primo grado con storia di neoplasia mammaria bilaterale).
E’ oggi opinione corrente che procedure chirurgiche che coinvolgano la ghiandola mammaria non solo non favoriscano l’insorgenza di una neoplasia, ma nemmeno modifichino la possibilità di diagnosticare in tempi rapidi l’insorgenza di un eventuale tumore.
La correzione della mammella controlaterale, indipendentemente dalla tecnica di ricostruzione, è attuata in una percentuale di casi che oscilla dal 30% all’80% secondo le diverse casistiche.
CONCLUSIONI
La ricostruzione mammaria fa ormai parte integrante di ogni intervento per tumore al seno in quanto si è visto essere importantissimo per la donna poter ristabilire al più presto la corretta immagine corporea alterata dall’intervento demolitivo. Pertanto, tutte le donne che devono essere sottoposte ad interventi demolitivi alla mammella dovrebbero essere correttamente informate di questa possibilità e dovrebbero avere un incontro con il Chirurgo Plastico per una corretta presentazione del problema e per la discussione dei possibili risultati.
Come si è visto, esistono numerose metodiche ricostruttive. Per ottenere i migliori risultati è importante adattare il tipo di ricostruzione al tipo di danno e al tipo di paziente. Non esiste quindi “la” metodica ideale, migliore delle altre, ma solo la più idonea per quel determinato caso.
Tutte le tecniche, se correttamente eseguite, nella paziente idonea, possono dare ottimi risultati. Il Chirurgo Plastico, è lo specialista più idoneo alla scelta e all’esecuzione dell’intervento ricostruttivo.
A cura del dott. Mauro Schiavon, chirurgo plastico ed estetico
Opera a Udine presso il Policlinico "Città di Udine"
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