DOTT. MAURO SCHIAVON
Specialista in Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
Specialista in Chirurgia della Mano
Specialista in Chirurgia della Mano
RICOSTRUZIONE DELLA GAMBA E DEL PIEDE
La gamba è un distretto corporeo complesso con funzioni di supporto del peso di tutto il corpo, di stabilità e di movimento. Le strutture ossee della gamba sono due e sono rappresentate dalla Tibia e dalla Fibula (o Perone). La Tibia è più importante ed è responsabile del sostegno e delle funzioni della gamba mentre la Fibula ha solo funzioni di stabilizzazione e può anche essere rimossa in parte senza danno.
A volte traumi, tumori, difetti di circolazione o malformazioni congenite o acquisite possono interessare la tibia e i tessuti molli della gamba e richiedere ricostruzioni molto complesse o in qualche caso l'amputazione. Alcune forme di tumore, soprattutto i sarcomi, possono colpire la tibia o i tessuti molli della gamba. Anche l'osteomielite cronica, dovuta ad un'infezione ossea, generalmente in seguito ad una pregressa frattura, è un ulteriore patologia che può interessare la tibia.
Negli ultimi 20 anni i progressi della Chirurgia Ricostruttiva hanno consentito di salvare molte gambe prima destinate all'amputazione. In particolare, l'avvento della microchirurgia, che consente il trasferimento di tessuti, sia ossei che di copertura, da una parte all'altra del corpo, ha radicalmente cambiato il trattamento dei gravi traumi con frattura esposta della tibia consentendo di ottenere in molti casi soddisfacenti risultati funzionali e morfologici.
Sia la tibia che i tessuti che la coprono sono molto importanti e strettamente integrati. Infatti, una frattura anche ben riallineata e contenuta se non è coperta da tessuti sani non guarisce e formerà una pseudoartrosi e/o un'osteomielite. In altri casi, in presenza di patologia circolatoria concomitante, sia arteriosa che venosa, anche un trauma di modesta entità può instaurare un meccanismo di alterata guarigione che forma delle ulcerazioni anche profonde, con esposizione di tendini o di osso, che nella parte anteriore della gamba è coperto solo da un sottilissimo strato di tessuto.
ULCERE
In presenza di ulcerazioni spontanee, o successive a traumi di modesta entità, e aggravatesi nel tempo senza tendere a guarigione, dovranno essere eseguiti alcuni accertamenti per capire la causa della ritardata guarigione. Questa può essere una scarsa circolazione sanguigna arteriosa dovuta principalmente a malattie vascolari, al diabete, al fumo, all'età avanzata.
Un'altra causa molto frequente di difficile guarigione è un'alterata circolazione venosa con difficoltà di scarico. Anche l'infezione rende molto difficile la guarigione di una ferita. Inoltre, in alcuni casi, soprattutto se l'ulcerazione è presente da molto tempo, una degenerazione in senso neoplastico (tumore) può essere responsabile della difficile guarigione. Anche un'infezione profonda, come ad esempio un'osteomielite, può manifestarsi con un'ulcera che non guarisce.
Va da sé che in tutti i casi è importante capire la causa che sta alla base della difficile guarigione e trattarla contemporaneamente all'ulcera stessa. Ciò significa eseguire un'angioplastica in caso di problemi arteriosi o un trattamento delle varici se il problema è venoso o almeno delle elastocompressioni per facilitare lo scarico del sangue venoso. In caso di infezione, superficiale o profonda, si impone una pulizia chirurgica associata a un trattamento antibiotico prolungato. Infine, se si tratta di tumore, accertato con un esame istologico, si impone la rimozione radicale dello stesso e, solo quando si è certi della rimozione completa, una ricostruzione.
La ricostruzione chirurgica può essere fatta in diversi modi. Ad esempio con innesti di cute prelevata dallo stesso paziente, preceduti o meno dall'uso di derma artificiale che facilita in alcuni casi l'attecchimento della cute. Se il difetto da riparare è più profondo ed espone tessuti quali il tendine o l'osso la cute difficilmente può attecchire. Pertanto, o si prepara il "fondo" dell'ulcera all'innesto con opportuni trattamenti (terapia che sfrutta l'effetto vuoto (VAC terapia), sostituti dermici sintetici, medicazioni avanzate, ecc) oppure, se è improbabile riuscire ad ottenere un tessuto che consenta l'attecchimento della pelle trapiantata, si utilizzano dei lembi.
Questi sono dei tratti di tessuto composito, quindi non solo cute, ma anche sottocute, fascia, muscoli, variamente associati, che vengono mobilizzati da aree circostanti a quelle del difetto da riparare e spostati sull'ulcera mantenendo una vascolarizzazione (dei vasi sanguigni collegati all'area di prelievo) oppure portati da aree distanti del corpo e mantenuti vitali attraverso anastomosi vascolari microchirurgiche.
TUMORI
Come già detto, deve essere eseguita prima di tutto l'asportazione radicale della neoplasia e quindi, in dipendenza dall'entità e dalla profondità del difetto residuo, andrà scelta la metodica ricostruttiva più idonea come illustrato sopra.
TRAUMI DEI TESSUTI MOLLI
Dopo un trauma che non abbia prodotto fratture, deve essere fatta un'adeguata toilette chirurgica per asportare tutti i tessuti danneggiati e lasciare solo quelli ben vascolarizzati e sani.
Come detto sopra, secondo l'entità del difetto residuo, ci si potrà avvalere di un innesto di cute o di un lembo di vicinanza o, più frequentemente in caso di difetti importanti e profondi, di un lembo microchirurgico prelevato a distanza. Si potrà utilizzare, secondo le necessità, un muscolo, il cui prelievo non comporti un deficit funzionale importante, o solamente tessuto cutaneo e sottocutaneo.
TRAUMI COMPLESSI CON FRATTURA
In caso di concomitante frattura tibiale e danno dei tessuti della gamba, il riparo è assai più complesso. Si deve assicurare un buon allineamento e un solido bloccaggio della frattura prima di procedere ad una ricostruzione dei tessuti molli. Questa può essere ottenuta con le metodiche già discusse sopra.
Il terzo inferiore della gamba è la sede è dove le difficoltà sono maggiori per la scarsità di tessuto da mobilizzare. Infatti qui è più frequente il ricorso a lembi di tessuto prelevati da sedi diverse del corpo e trasferiti alla gamba dove sopravvivono grazie ad anastomosi vascolari eseguite con l'ausilio del microscopio operatorio data la ridotta dimensione dei vasi sanguigni (1-2 mm) ("lembi liberi" o "lembi microchirurgici").
In caso di mancanza di un tratto di osso, distrutto dal trauma, dal tumore ecc, è necessario comprendere nel lembo trasferito anche tessuto osseo che provveda a sostituire quello perduto. Si tratta in questo caso di lembi "osteo-fascio-cutanei" o "osteo-miocutanei".
DIABETE
Il diabete mellito, specie se insulino-dipendente, determina l'insorgenza di una polineuropatia periferica e di una micro-angiopatia periferica. Entrambe queste situazioni favoriscono l'insorgenza ed il perdurare di ulcerazioni soprattutto a livello del terzo inferiore della gamba e del piede. I meccanismi con cui la neuropatia e l'angiopatia agiscono sfavorevolmente sull'insorgenza e guarigione di eventuali ulcerazioni sono diversi ma ugualmente gravi.
Di fronte ad un'ulcera diabetica si impone il controllo assoluto della glicemia e una scrupolosa igiene dell'ulcera stessa. La guarigione è favorita da un trattamento della angiopatia mediante rivascolarizzazione in corso di angioplastica se possibile e dal trattamento dell'infezione quasi sempre associata all'ulcera. Verranno applicati quindi i trattamenti di cui si è già trattato precedentemente.
A cura del dott. Mauro Schiavon, chirurgo plastico ed estetico
Opera a Udine presso il Policlinico "Città di Udine"
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